Author: Your User Name
Last saved by: 1

В Мариинско-Посадскую территориальную избирательную комиссию

от гражданина Российской Федерации ______________________________________
							^(фамилия, ^имя, ^отчество)
^_______________________________________________________________________________________________________
предложенного ______________________________________________________
				^(наименование ^субъекта ^права ^внесения ^предложения)
^_______________________________________________________________________________________________________
для назначения в состав участковой избирательной комиссии избирательного участка      № ____ по выборам в органы местного самоуправления на территории Мариинско-Посадского района 
				
Заявление
	Даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии избирательного участка № ____  с правом решающего голоса.
	С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Закона Чувашской Республики «О выборах в органы местного самоуправления в Чувашской Республике», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения _____ _____________ _____, место рождения__________________, 
 		^(число)         ^(месяц)		^(год)
имею гражданство Российской Федерации, паспорт ___________________________, 
место работы________________________________________________________,
			^(наименование ^основного ^места ^работы ^или ^службы, ^должность, ^при ^их ^отсутствии ^–
__________________________________________________________________,
^род ^занятий, ^является ^ли ^государственным ^либо ^муниципальным ^служащим)
опыт работы в избирательных комиссиях ___________________________________,
                                                                           ^(указываются ^сведения ^о ^наличии ^опыта ^работы ^в ^избирательных ^комиссиях)
образование _________________________________________________________
^(высшее, ^среднее ^специальное ^(техническое), ^среднее; ^обязательно ^указываются
__________________________________________________________________,
^(при ^наличии) ^сведения ^о ^юридическом ^образовании ^и ^ученой ^степени ^в ^области ^права)
адрес места жительства ________________________________________________
				^(почтовый ^индекс, ^наименование ^субъекта ^Российской ^Федерации, ^район, ^город,
__________________________________________________________________,
^иной ^населенный ^пункт, ^улица, ^номер ^дома, ^корпус, ^квартира)
телефон ____________________.
		^(номер ^телефона ^с ^кодом ^города)					________________
											^(подпись)
										________________											 ^(дата)